Diensten

• Onderhoud en herstelling
• Banden
• Courtesy Car Service
  • Aanloopwagen
  • Vervangwagen
  • Voertuig korte termijn
• Skoda Lease - Bijstand
  • Medisch
  • Technisch
  • Formulier Skoda Lease bijstand
• Verzekering en Dekking materiële schade
  • Burgerlijke aansprakelijkheid
  • Bestuurdersverzekering
  • Skoda Lease rechtsbijstand
  • Dekking materiële schade
• Brandstofkaart
• Carwash
• Schade einde contract

Formulier Skoda Lease bijstand

Gegevens Skoda Lease
Contractnummer*
Plaatnummer*
Voertuig*
Privé-gegevens van de bestuurder
Naam*
Voornaam*
Geslacht*	Man Vrouw
Titel*	Mr. Mevr. Mej.
Taal*	Nederlands Frans Engels Duits
Geboortedatum*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Straat + nr.*
Gemeente*
Postcode*
Land*
Telefoon(*)
GSM(*)
Fax
E-mail*
Andere rechthebbenden (*)
Naam
Verwantschap
Naam
Verwantschap
Naam
Verwantschap
Naam
Verwantschap
Naam
Verwantschap
(*) de personen, die van deze bijstand mogen genieten, dienen allen gedomicilieerd te zijn op hetzelfde adres: echtgeno(o)t(e), samenwonende partner, ongetrouwde kinderen.
Beroepsgegevens van de bestuurder
Bedrijf
Straat + nr.
Gemeente
Postcode
Land
BTW
Telefoon
GSM
Fax
E-mail
	Verzenden
	*Verplicht in te vullen velden.
	(*)Slechts één van beide velden is verplicht in te vullen.

De dekking van de medische bijstand loopt slects vanaf het ogenblik dat D'Ieteren Lease Assistance in het bezit is van dit document.

De gegevens worden behandeld door D'Ieteren Lease om het beheer van het contract te verzekeren , in het belang van alle commerciële promoties, en met het oog op elke financieringswijze.
De huurder erkent door D'Ieteren Lease ingelicht te zijn geweest van de inzameling van deze gegevens en van het gebruik dat ervan gemaakt wordt. Hij wordt hierbij ingelicht dat hij, mits verzending van een aangetekend schrijven gericht aan D'Ieteren Lease en een kopie van een identiteitsbewijs bevattend,- en dit zonder kosten voor hem- binnen de 45 dagen volgend op de ontvangst van zijn aanvraag inzage kan hebben in de gegevens die hem aanbelangen, dat hij eventuele foutieve gegevens kan verbeteren en onvolledige of niet ter zake doende gegevens kan verwijderen. Bijkomende inlichtingen kunnen door de huurder bekomen worden bij de Commissie ter bescherming van het Privé-leven, Waterloolaan 115, te 1000 Brussel. De huurder wordt tevens op de hoogte gebracht van het feit dat zijn wanbetalingen zullen geregistreerd worden in de Nationale Bank van België.

Contact